Чтобы было всё понятно
Представьте, что железо — это ваши деньги. Вы денежки то получаете, то тратите – все в балансе. Но вдруг обнаруживаете, что денег вам не хватает. Какие мысли у вас будут по этому поводу? Почему случился дефицит бюджета?Возможно, вы получили в этом месяце зарплату меньше, чем обычно. Или, может, вы потеряли деньги на улице, вас обокрали или вы просто не заметили, что помидоры стоят не 200 рублей, а 2000. А вы очень любите помидоры и покупали их каждый день.
С железом примерно такая же картина. Его можно недополучить с едой, можно потерять (например, при кровотечении), кто-то его может забрать (например, ребенок при беременности) или у вас могли повыситься его затраты (например, вы начали заниматься тяжелой атлетикой и наращивать мышцы).
Железо – важная молекула для построения гемоглобина. Гемоглобин, в свою очередь, - основной компонент эритроцитов. Гемоглобин способен связывать на своей поверхности кислород и углекислый газ. Поэтому основная его задача (как и эритроцита, в котором он содержится) – это транспорт газов в крови: доставка кислорода всем органам и тканям и забор от них углекислого газа.
Когда железа не хватает, реализуется следующая цепочка нарушений: нет железа — нет стройматериала для гемоглобина и эритроцитов; мало гемоглобина и эритроцитов — замедляется транспорт кислорода; не хватает кислорода — органы и ткани не могут нормально функционировать. Вот почему так важно вовремя восполнять недостаток железа.
Скрытая угроза
Состояние нехватки железа называется железодефицитом. Железодефицит бывает явным и скрытым. Чем же они отличаются?О явном железодефиците (его еще называют манифестным) говорят тогда, когда он сопровождается снижением гемоглобина, то есть развитием анемии. На ней мы остановимся чуть позже. Обычно это состояние довольно заметно: пациента мучает слабость, склонность к обморокам, сердцебиение, одышка, у него выпадают волосы, становится бледной и безжизненной кожа и т.д. Чем быстрее развивался дефицит железа, тем ярче проявляются его симптомы. Если же железо терялось медленно и постепенно, то человек успевает приспособиться к проблеме и может долго не замечать нависающей угрозы.
А вот при скрытом (латентном) дефиците железа его уровень еще достаточен, чтобы поддерживать гемоглобин в норме. Однако запасы железа в организме уже истощены.
Надо сказать, что железодефицит в плане симптомов – серая лошадка. Нет ни одного признака, который бы был присущ только ему. Каждый переносит недостаток железа по-своему. Вот, пожалуй, самые распространенные его симптомы:
• постоянная слабость и быстрая утомляемость;
• ощущение неустойчивости и головокружения;
• ломкость ногтей;
• выпадение волос;
• сухость и дряблость кожи;
• сердцебиение;
• одышка даже при небольшой физической нагрузке.
Иногда эти симптомы кажутся несерьезными, не требующими внимания. Ну кто из нас не устает? А кожа и волосы и так с возрастом портиться должны, что тут такого? Однако длительно существующий железодефицит рано или поздно переходит в полноценную анемию – недостаток гемоглобина в клетках крови. А раз основная задача гемоглобина – переносить кислород, то его нехватка закономерно приведет к кислородному голоданию всех органов и систем. А это уже серьезно.
Почему же он возникает?
Существует три основных пути возникновения железодефицита.Первый путь — недополучать железо с пищей. В первую очередь, ограничивая себя в продуктах животного происхождения. Конечно, быть или не быть вегетарианцем – это личный выбор, но важно помнить, что рацион должен оставаться полноценным. Это не всегда бывает просто. Также нужно помнить, что тяжелые физические нагрузки и беременность требуют железа дополнительно, поэтому питание в этих случаях должно быть особенно продуманным.
Второй путь — железо по какой-то причине не усваивается, даже если поступает в достаточном количестве. Такое может быть при воспалении кишечника или после операции на желудке. Иногда нарушение всасывания железа связано с наследственными патологиями.
Третий путь – железо теряется вместе с кровью. В норме, кровотечение допустимо только в одном случае – в виде менструации у женщин. Но, к сожалению, при их излишней обильности и частоте они нередко становятся причиной железодефицита у женщин. Однако железо может покидать организм и другими путями. Например, в случае кровотечения из носа или раны. Обычно такие кровопотери быстро компенсируются, потому что человек сразу обращается за медицинской помощью. А вот скрытые кровотечения (они чаще всего возникают в желудочно-кишечном тракте) могут долго оставаться незамеченными и формируют глубокие железодефициты.
Анализы – дело непростое
Чтобы определить есть железодефицит или нет, придется сдать кровь на анализ. На что же нужно обратить внимание? Нам будут особенно интересны три показателя:
1. Ферритин. Ферритин — это особый белок, который нужен для депонирования железа. Грубо говоря, ферритин выполняет роль крючка, на который цепляется железо и уже никуда из организма не девается. Если железа в организме много, то и крючков для него тоже нужно много, а если мало — то цепляться нечему и крючков не нужно. Вот почему при дефиците железа ферритин снижается. И это снижение возникает значительно раньше, чем на него среагирует гемоглобин.
Надо сказать, что до сих пор мировая медицинская общественность не договорилась окончательно, что считать за норму ферритина. Долгое время нормой считалась цифра выше 11 мкг/л, потом 15 мкг/л. Но врачи поняли, что железодефицит возникает значительно раньше, чем уровень этого белка дойдет до указанной отметки. Поэтому в 2020 году The American Gastroenterological Association (AGA, Американская Ассоциация Гастроэнтерологов) выпустила новые рекомендации, в которых подняла пороговое значение нормального ферритина до 45 мкг/л. У ВОЗ (2020 г) критерии еще жестче — она считает, что дефицит железа можно заподозрить уже при ферритине ниже 70 мкг/л.
Наши отечественные рекомендации по лечению железодефицита 2021 года пока предлагают считать нормой уровень ферритина выше 30 мкг/л, однако большинство современных гематологов уверены, что заподозрить железодефицит нужно, когда ферритин оказался менее 40–60 мкг/л.
Кстати, ни в одном авторитетном издании нет ни слова о том, что уровень ферритина зависит от веса пациента. Это предположение уже давно кануло в лету.
У анализа на ферритин есть существенный недостаток: он повышается на любое воспаление. То есть может оказаться высоким даже при низком уровне железа в организме. Вот почему ферритин не показателен во время ОРВИ, обострении хронических заболеваний, аутоиммунных проблемах и онкологии.
Четко установленных верхних границ тоже нет. Они колеблются от 150 до 400 мкг/л.
2. Сывороточное железо. Нормальный уровень сывороточного железа у женщин 12–25 мкмоль/л, а у мужчин – 13–30 мкмоль/л. К сожалению, этот показатель сильно зависит от того, что вы съели накануне, поэтому сам по себе также имеет низкую диагностическую значимость. Его обязательно нужно оценивать вместе с ферритином. И только тогда, когда один анализ не противоречит другому, можно делать какие-то выводы.
3. С-реактивный белок (СРБ). Он нужен на случай, если ферритин окажется достаточно высоким, а уровень железа – низким. СРБ, также как ферритин, повышается при воспалении, поэтому высокий его уровень может говорить о том, что анализу на ферритин доверять не стоит и на самом деле запасы железа ниже, чем он это показал.
Я не включила в приоритетные показатели общую железосвязывающую способность сыворотки (ОЖСС) и более продвинутые анализы на трансферрин и уровень растворимых рецепторов трансферрина. Да, они бывают весьма полезны, когда нужно отличить один вид анемии от другого. Но такая необходимость возникает не так часто, поэтому эти анализы врач назначит сам, если посчитает нужным.
Так что насчёт анемии?
Когда железодефицит становится слишком глубоким, развивается уже настоящая болезнь – железодефицитная анемия. Когда же это происходит? Когда начинает падать гемоглобин.Итак, диагноз анемия выставляется, если:
• гемоглобин у мужчины ниже 130 г/л;
• гемоглобин у небеременной женщины ниже 120 г/л;
• гемоглобин у беременной женщины ниже 110 г/л.
Важно! На бланках многих лабораторий в столбике «норма» или «референсные значения» будут стоять другие цифры. Современные гематологи на них не ориентируются. То же относится к нормам ферритина и сывороточного железа. Они часто занижены.
Обычно вместе с гемоглобином падает и количество эритроцитов. Но на начальных этапах этого может не произойти, поэтому в плане диагностики анемии врачи на эритроциты не ориентируются. Важен только гемоглобин.
Однако некоторые подсказки в плане того, что анемия носит железодефицитный характер, эритроциты все-таки дают. Так как падает концентрация основного их пигмента – гемоглобина, то клетки крови становятся бледными и маленькими. Лаборант опишет такую картину словами «гипохромия» и «микроцитоз».
Или же мы сами можем их обнаружить по уменьшению среднего объема эритроцитов (в бланке анализов он обозначается буквами МСV и при железодефиците становится ниже 80 фл) и снижению содержания в них гемоглобина (МСН становится ниже 24 пг).
Как вернуть железо в норму?
Первая мысль, которая возникает на фразу «восполнить запасы железа» — это съесть что-то очень «железное». Стейк из говядины или тарелку куриных печенок в сметане с гарниром из гречки, например. И запить все это гранатовым соком. Некоторые лекари предлагают еще в качестве десерта скушать яблоко, в которое предварительно навтыкали гвозди. Но все не так просто.Первое, что нужно сделать, когда в анализах выявился железодефицит – это определить его причину. В первую очередь исключить хроническую кровопотерю, онкологию и беременность. Решить проблему, не занимаясь ее причиной, невозможно. Обязательно напишем, что и как нужно проверять, в следующих номерах газеты.
Адекватно и быстро восполнить запасы железа при железодефиците можно только лекарственными препаратами! Точка. Просто потому, что вы никогда не съедите пищи столько, сколько нужно, чтобы решить проблему. Конечно, богатая железом диета может несколько улучшить ситуацию, но кардинально на запасы железа в организме не повлияет.
Итак, для того, чтобы вылечить железодефицитную анемию, нужно 120 мг железа в сутки, а для того, чтобы компенсировать скрытый железодефицит – 60 мг железа в сутки.
Далее простая математика. Возьмем для расчета богатый железом продукт — печенку говяжью. В 100 г печени содержится 7 мг железа. То есть, в сутки нужно съедать почти 2 кг печени при анемии и целый килограмм при скрытом железодефиците. А если дело касается гранатового сока (а там в 100 мл всего 0,1 мг железа), то выпить его придется аж 120 л при анемии и 60 л при скрытом железодефиците. Вкусно, конечно, но упаси боже.
Подобрать нужный препарат и способ его введения (перорально или внутривенно) поможет врач-терапевт или гематолог.
Любите себя и будьте здоровы!
Ведущая рубрики Елена Кидяева, врач-терапевт, г. Рязань, https://vk.com/dockidyaeva
