Личное дело преступника
Изжога – это ощущение боли и жжения за грудиной, которое распространяется снизу-вверх: из области, которую мы привыкли называть «под ложечкой», к горлу. Обращаем ваше внимание на слово «ощущение», то есть изжога необязательно связана с каким-то событием типа обратного заброса желудочного сока, это в первую очередь ваше личное субъективное чувство. Которое, однако, вполне может возникнуть и на раздражающее действие кислоты желудка.Периодически изжога возникает у всех. Даже тех, у кого нет никаких проблем с пищеварительной системой. Но если она стала беспокоить чаще, чем два раза в неделю – пора принимать меры.
Затягивать поход к врачу не стоит. В ряде случаев длительно существующая изжога может стать причиной перестройки ткани слизистой оболочки пищевода. Она становится ненормальной, измененной. Такое состояние называется «пищевод Барретта» и относится к предраковым.
Определяем подозреваемого
Причин для изжоги очень много и этому вопросу посвящены десятки страниц научных трудов. Мы сегодня остановимся на ситуациях, когда изжога – доминирующий симптом. Когда она на первом месте. Так вот, для «просто изжоги» причин всего три: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), гиперчувствительность пищевода к рефлюксу и функциональная изжога.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это история про обратный заброс кислого содержимого желудка в пищевод – рефлюкс. Он возникает из-за неправильной работы так называемого нижнего пищеводного сфинктера, который по каким-то, до сих пор непонятным причинам начинает открываться чаще, чем нужно.
Надо сказать, что некоторое количество рефлюксов есть у каждого человека в норме. Примерно 45–50 в сутки. Они непродолжительны и чаще всего возникают после еды. Такая ситуация не вредит пищеводу, и его защитных факторов хватает, чтобы сохранить слизистую оболочку ровной и здоровой, а значит, у человека не будет никаких неприятных симптомов. Эти 45–50 обратных забросов просто останутся незамеченными.
Но если забросы становятся более частыми или длительными, стенка пищевода уже не может сопротивляться разрушительному действию желудочного сока и воспаляется – развивается эзофагит, а человек начинает испытывать изжогу. Это состояние и называется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Еще один неприятный симптом ГЭРБ – регургитация – непроизвольный возврат желудочного содержимого в полость рта. Он часто сопровождается кислым или горьким привкусом, поэтому иногда именуется «кислой отрыжкой».
Легче всего обратный заброс происходит ночью. Поэтому ночные изжоги – большая проблема людей с ГЭРБ. С одной стороны, забросы становятся чаще из-за более легкого затекания содержимого желудка в пищевод, когда человек занимает горизонтальное положение, с другой – из-за уменьшения слюноотделения. Слюна обладает щелочной реакцией и нейтрализует желудочную кислоту. К тому же во время ее проглатывания пищевод совершает проталкивающие движения, которые гонят содержимое желудка обратно в желудок. Ночью человек глотает реже и этот защитный механизм работает слабее.
При гиперчувствительном пищеводе боль и жжение возникают не из-за большого числа обратных забросов из желудка, а из-за чрезмерной чувствительности его стенок ко всем раздражителям. Обычный здоровый кратковременный заброс, который не вызывает никакого повреждения или воспаления, может спровоцировать изжогу и иногда весьма мучительную.
Функциональная изжога немного отличается от первых двух патологий: жжение возникает не во время рефлюксов, а как ответ на другие стимулы. Например, обычные сокращения пищевода, которые бывают при проглатывании, температурные воздействия, давление на стенки воздуха или слюны. Особенность функциональной изжоги – ночью она не беспокоит.
Функциональные расстройства пищевода (гиперчувствительный пищевод и функциональная изжога) – заболевания, которые имеют яркие симптомы, но возникают на фоне здорового на первый взгляд органа. То есть при обследовании по поводу изжоги мы не найдем повышенное количество рефлюксов или признаков воспаления пищевода.
Точный механизм появления функциональных нарушений пока до конца не ясен. Однако замечено, что они чаще возникают у людей в состоянии тревоги, стресса или депрессии.
Проверяем улики
Чтобы разобраться, из-за чего возникает изжога, врач назначает обследование. Как правило, стартуют с фиброгастродуоденоскопии – «лампочки». Она помогает выявить эзофагит и повреждения слизистой оболочки пищевода из-за рефлюксов. Врач-эндоскопист опишет их как «эрозии». Если они обнаружатся и окажутся достаточно обширными, можно смело выставлять диагноз ГЭРБ.Но мы же с вами помним, что не всегда изжога будет из-за эзофагита? Она может возникнуть и на нормальное количество обратных забросов из желудка¸ которые не приведут к каким-то видимым изменениям пищевода. Поэтому, когда изжога есть, а «лампочка» ничего не показала, назначается 24-часовая Ph-импедансометрия. Приборчик будет мерить кислотность в пищеводе целые сутки, а пациент в это время фиксирует в дневнике, когда у него были эпизоды изжоги.
• Если время появления изжоги по «ощущениям» будет совпадать с временем снижения уровня Ph в пищеводе (кислота желудка имеет низкую Ph) и эти снижения будут короткими и в количестве меньше 50 за сутки, можно предположить, что изжога возникла по причине гиперчувствительного пищевода.
• Если время появления изжоги по «ощущениям» будет совпадать с временем снижения уровня Ph в пищеводе и этих снижений будет больше 50 за сутки или они окажутся продолжительными, можно предположить, что изжога возникла по причине ГЭРБ. Просто он еще слишком «молод» и не успел привести к эрозиям на слизистой.
• Если время появления изжоги по «ощущениям» не совпадает с временем снижения уровня Ph в пищеводе, то подозрение падет на функциональную изжогу.
Когда и на этом этапе ничего не ясно, врач может порекомендовать манометрию высокого разрешения. Она помогает оценить работу нижнего пищеводного сфинктера.
Следственный эксперимент
Первое, что приходит на ум, когда в груди горит огонь – сесть на диету. Чтобы без острого, жареного, копченого и соленого. Однако на самом деле куда чаще провоцирующими факторами оказываются кофе, алкоголь, шоколад и газированные напитки, чуть реже – мята, цитрусовые, томаты, ну и острая и жирная пища.На самом деле продукты-триггеры могут быть различными у разных людей. Они даже необязательно будут из списка выше! Поэтому сидеть на жесткой диете не нужно. Есть смысл ограничивать только те продукты, которые действительно обостряют симптомы. Исключать их полностью часто тоже необходимости нет, потому что, к примеру, долька шоколада может проскочить прекрасно, а вот с плиткой уже возникнут проблемы.
Лучший способ отследить продукты-триггеры – вести пищевой дневник.
Помощь пострадавшему
Увы, не всегда побороть изжогу удается только диетическими рекомендациями. Довольно часто приходится прибегать к лекарственным препаратам. И в их назначении есть особенности.Что поможет при ГЭРБ:
• Препараты, нейтрализующие кислоту желудка. Нет кислоты – нет раздражающего действия на пищевод. Обычно их принимают по факту изжоги для ее облегчения.
• Ингибиторы протонной помпы – уменьшают синтез соляной кислоты желудочного сока и делают его менее агрессивным для слизистой оболочки пищевода. Назначают не менее, чем на 1–2 месяца.
А вот при функциональной изжоге врач от пациента услышит: «Доктор, я все принимаю, но ничего не помогает!». Почему?
Потому что тягостное ощущение огня за грудиной связано не столько с самой кислотой в желудочном соке, сколько с повышенной чувствительностью к ней (или к слюне, к двигательным сокращениям, к продвижению пищевого комка и т.д.) стенок пищевода. Эффективными средствами против функциональной изжоги могут оказаться антидепрессанты и психотерапия, при гиперчувствительном пищеводе – ингибиторы протонной помпы и антидепрессанты.
Несите соду!
Не торопитесь. Пищевая сода имеет один единственный плюс: она уменьшает изжогу сразу после приема. А дальше начинаются минусы:• При взаимодействии соды с желудочным соком образуется углекислый газ, который, растягивая стенки желудка (описаны даже случаи его разрыва!).
• Активизирует выработку соляной кислоты: из-за кратковременности действия клетки желудка «не успевают» успокоиться и после перехода соды дальше по кишечнику, гонят желудочный сок с новой силой, ухудшая в итоге и саму изжогу и течение ГЭРБ в целом.
• Провоцирует отеки: сода содержит много натрия, который задерживает в организме воду.
Вывод: не нужно использовать соду. Сейчас есть более безопасные и эффективные способы справиться с изжогой.
Дайте слово адвокату
Увы, не в каждом городе есть 24-часовая Ph-импедансометрия, чтобы разобраться, отчего у человека изжога случается. Куда чаще приходится обходиться без нее.Нет никаких вопросов, когда изжога сочетается с типичной картиной на эндоскопии. А если эндоскопия «чистая» или с минимальными изменениями, которых еще недостаточно для постановки диагноза ГЭРБ? Вот признаки, которые позволяют подумать, что ГЭРБ не виновен, а причина изжоги – функциональная проблема или вообще заболевание, не относящееся к пищеварению.
1. Нет ответа на терапию ингибиторами протонной помпы (даже в двойной дозе!) в течение 2–3 месяцев. Плюс к функциональной изжоге.
2. Изжога усиливается во время стресса. Вчера было все неплохо, а тут годовой отчет на носу – и в груди зажгло.
3. Невозможно отказаться от приема ингибиторов протонной помпы. Как только пытаемся обходиться без них – изжога возвращается. Да, такое бывает и при ГЭРБ. Но чаще это проявление гиперчувствительности пищевода к рефлюксу.
4. Исчезновение изжоги на фоне антидепрессантов или успокоительных. Нет чрезмерной чувствительности слизистой оболочки – нет симптомов.
5. Изжога мучает днем, а ночью отпускает. Как мы теперь знаем, классически ГЭРБ беспокоит и ночью тоже, а вот функциональные проблемы – нет.
6. Изжога сопровождается другими неприятными ощущениями со стороны пищеварительного тракта: вздутием, жжением в желудке или кишечнике. Гиперчувствительным может оказаться не только пищевод. Если чрезмерная реакция на раздражители есть в одном отделе желудочно-кишечного тракта, что с большой вероятность она может случиться и в других.
Работа на предупреждение: 7 советов против изжоги
- Не переедать: переполненный желудок может начать «выливаться» обратно.- Не ложиться сразу после еды и не есть перед сном. Последний прием пищи рекомендуется за 2 часа до сна.
- Стараться спать на левом боку, поскольку в этой позиции кислота в пищеводе находится реже и слизистая быстрее очищается. Чуть хуже – положение на спине, а еще хуже – сон на правом боку. Запомнить просто: Л (левый) – лучше, С (спина) – средне, П (правый) – плохо.
- Приподнять изголовье кровати: это поможет законам гравитации препятствовать обратному забросу. Это можно сделать на функциональной кровати или с помощью клиновидной подушки.
- Отказаться от курения: слюна нейтрализует кислоту, а курение снижает слюноотделение. К тому же, курение усугубляет функциональную изжогу.
- Отказаться от тугих поясов и корсетов: они повышают внутрибрюшное давление и могут способствовать рефлюксу.
- Определить свой перечень продуктов-триггеров изжоги и ограничить их.
