Смотрим шире
– Вячеслав Вячеславович, предлагаю сразу внести для читателей ясность: что же медицина понимает под термином «хроническая крапивница»? И почему одни доктора говорят, что это аллергия, а другие – что нет?– Крапивница – это группа заболеваний, при которых образуются волдыри или возникают внезапные отеки кожи и слизистых – ангиоотеки. А нередко бывает и то, и другое вместе. Стоит подчеркнуть, что волдыри и/или ангиоотеки – это ведущий признак! А вот состояния, при которых волдыри являются только одним из многих симптомов, например, волдыри при некоторых наследственных заболеваниях, анафилаксии или после проведения кожных тестов, к крапивницам относиться не будут.
В сознании обычного человека, да и в умах людей с медицинским образованием и правда сформировался стереотип, что крапивница – это аллергия. Но это далеко не так! Аллергическая крапивница – только одна из форм крапивниц. Помимо нее есть идиопатическая крапивница, крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры, дермографическая, контактная и еще много других видов. И каждая из них будет иметь свои диагностические тесты и лечение.
Таинственные истоки
– Получается, что крапивницу могут вызывать не только аллергены? А что же еще? Неужели холод тоже?– Вопрос очень интересный, ведь однозначного ответа на него нет. Да, мы знаем несколько факторов, которые провоцируют обострения крапивницы. И это зависит от ее вида: аллерген – для аллергической, надавливание на кожу – для дермографической, холод и высокая температура тоже могут быть провокаторами возникновения волдырей... Но вот исконная причина появления данных нарушений и почему у одних людей те же надавливания на коже запускают процесс образования волдырей, а у других – нет, до конца не изучена.
Острая или хроническая?
– Вячеслав Вячеславович, помимо причины, на вид крапивницы влияет еще и время ее существования, верно?– Да, именно. И это очень важное отличие! Крапивница считается острой, если симптомы заболевания существуют менее 6 недель. И за эти 6 недель пройдет две трети случаев впервые возникших крапивниц.
Считается, что 80% острых крапивниц связаны с вирусами и бактериями. Причем волдыри могут появиться как во время, так и после инфекционного эпизода. В некоторых случаях крапивница возникает даже через несколько недель после исчезновения симптомов инфекции. Поэтому на деле установить точную причину острой крапивницы часто не удается.
Но, как правило, в этом нет никакой необходимости. Вы спросите: почему? Потому что, как было отмечено ранее, острая крапивница проходит в течение 6 недель самостоятельно и не оставляет никаких последствий.
Но если симптомы сохраняются более 6 недель, тогда крапивницу принято называть хронической. Почему же возникает хроническая крапивница?
Считается, что в ее основе лежат иммунные нарушения, которые приводят к активации особых клеток – тучных клеток, и выработке антител, направленных на собственные ткани организма. Тучные клетки содержат вещество гистамин. Когда оно высвобождается, то на коже появляются волдыри.
И по современным клиническим рекомендациям такая ситуация требует тщательной диагностики. Потому что нам важно понять, какой процесс не дает заболеванию завершиться.
Несправедливая несправедливость
– Но бывает же и так, что крапивница возникла, потом прошла, и через некоторое время снова вернулась. Почему у кого-то она остается в воспоминаниях, а кому-то напоминает о себе снова и снова?– Первый вариант (возникла и прошла) возможен просто потому, что на человека больше не действует провоцирующий фактор. Например, аллерген. Или же иммунитет смог выдержать натиск инфекции, отразил атаку, но при этом не встал на дорожку агрессии к тканям и клеткам организма-хозяина.
Второй вариант (возникла и регулярно возвращается) появляется, когда, например, на человека продолжает действовать провоцирующий фактор. Но скорее всего, в основе лежат еще какие-то механизмы, которые нам предстоит изучить.
Что по анализам?
– Вячеслав Вячеславович, вы упомянули, что хроническую крапивницу нужно тщательно обследовать. Что же нужно проверить?– Да, это так. По обследованию пациентов с крапивницей, симптомы которой существуют более 6 недель, есть четкий алгоритм, которого должен придерживаться каждый врач. Обследований и правда много. Почему? Потому что хроническая крапивница – это диагностика по методу исключения, когда врач начинает поиск с самых частых причин, переходя постепенно к более редким. Список настолько велик, что, боюсь, нам не хватит на страницах газеты места, чтобы поговорить о других важных вещах.
Тем не менее, многие пациенты так и не узнают о причинах своей крапивницы, даже если им провели самое полное и глубокое обследование. В такой ситуации крапивница называется идиопатической. Так как причина идиопатической крапивницы окутана тайной, остается только применять антигистаминные для уменьшения зуда и размеров волдырей. Но не стоит отчаиваться! За последние годы появились новые методы лечения, заставляющие проблему отступить или уйти на очень длительный срок.
Скорая в пути!
– Знаю, что многие пациенты очень боятся ангиоотеков – внезапного отекания губы, века, шеи и т.д. Крапивница нередко сочетается с ангиоотеками. Будет ли появление волдырей поводом для звонка 03? А вдруг отек?– Нет, не всегда. Крапивница без ангиоотека не будет опасной для жизни. Но все равно требует обращения к врачу при выраженном зуде и большой площади высыпаний. Кое-что вы можете сделать и сами. В частности, принять рекомендованный врачом антигистаминный препарат второго поколения (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин и т.д.). Если лечение помогает и высыпания быстро исчезают (и не возвращаются), то экстренно обращаться за медицинской помощью необходимости нет. А вот если лекарство помогает, но сыпь возникает снова и снова, надо посетить доктора.
До 50% случаев крапивницы развиваются с ангиоотеками. И вот здесь появляется риск жизнеугрожающих состояний. Если отек возникает в области лица, шеи или изменяется тембр голоса, нужно немедленно обращаться за медицинской помощью или даже вызвать «скорую». Так же крапивница может быть симптомом анафилаксии. И это состояние требует срочной помощи! О серьезности ситуации будут говорить затрудненное дыхание, спутанность сознания, снижение артериального давления.
Поговорим о лечении
– А как вообще лечится хроническая крапивница? Что можно сказать о диете, повсеместном назначении глюкокортикоидов, слабительных, сорбентов?– Цель терапии крапивницы – сделать так, чтобы сыпь не возвращалась. Для этого:
• Убираем факторы, которые провоцируют высыпания.
• Принимаем препараты, которые будут мешать тучным клеткам высвобождать гистамин (антигистаминные средства).
Специальной универсальной диеты для пациентов с крапивницей нет. Общая гипоаллергенная диета требуется только в период выраженного обострения, чтобы не усугублять уже имеющиеся проявления. Если выявлен пищевой аллерген, который вызывает данное состояние, то его устраняют целенаправленно на длительный промежуток времени. Как долго – будет зависеть от конкретного аллергена.
Глюкокортикостероидные гормоны применяются только при очень выраженных высыпаниях. И только коротким курсом. Причем, заметьте, кремы и мази с глюкокортикоидами при крапивнице неэффективны и использоваться не должны! Слабительные, сорбенты и прочие препараты при крапивнице не эффективны. Но, увы, они продолжают назначаться с завидным упорством. Особенно при острой крапивнице. Хочется верить, что ситуация будет меняться к лучшему и бесполезные препараты назначаться перестанут.
Через тернии к звёздам!
– Вячеслав Вячеславович, а что за новые методы лечения хронической крапивницы вы упомянули?– С удовольствием расскажу! Вообще, подход к лечению хронической крапивницы включает три ступени:
1. На первой назначаются стандартные дозы антигистаминного препарата второго поколения. Если лечение эффективно – остаемся на нем. Сыпь все равно появляется – повышаем дозы или переходим ко второй ступени.
2. Вторая ступень – антитела к иммуноглобулину Е, который как раз и отвечает за активацию тучных клеток и выброс ими гистамина. Гистамин, как мы теперь с вами знаем, и вызывает появление зудящих волдырей. Так вот, антитела к иммуноглобулину Е показали прекрасную эффективность вне зависимости от причины возникновения крапивницы. А учитывая тот факт, что в большинстве случаев мы эту причину и не знаем, подобное свойство очень нам на руку. Огорчает лишь высокая стоимость препарата. Она не позволяет назначать такое лечение всем, кому оно может помочь. Редко, но бывает так, что и на этой терапии волдыри продолжают появляться. Ничего не остается, как перейти на третью ступень.
3. Третья ступень – лечение иммуносупрессивным препаратом с большим влиянием на многие органы и системы. Поэтому назначается подобное лечение только в крайних случаях.
Все перечисленные методы лечения способны значительно улучшить качество жизни пациентов с хронической крапивницей. Но, к сожалению, ни один из них не устраняет причину заболевания. Поэтому всегда есть вероятность, что крапивница вернется.
Учимся на чужих ошибках
– Вячеслав Вячеславович, как аллерголог-иммунолог, какие ошибки вы видите со стороны пациентов или врачей чаще всего?– О, их на самом деле очень много. Надо понимать, что крапивница – это одна из немногих болезней, для которой несоблюдение четкого алгоритма действия приводит к многочисленным проблемам. На что я регулярно наталкиваюсь:
• Пациент годами ходит лечить крапивницу к терапевту, потому что его не направляют к дерматологу или аллергологу-иммунологу.
• Врачи слишком осторожничают в дозировках антигистаминных препаратов. Поэтому пациенты нередко находятся на низких, а значит, на неэффективных дозах лекарства.
• Недостаточно тщательный диагностический поиск. Нередко врачи ограничиваются только базой: общим анализом крови, биохимией и аллергопробами. Такого крапивница может не простить.
• Остановка на первой ступени терапии, даже при ее неэффективности из-за отсутствия опыта применения препаратов второй и третей линии лечения.
Вот почему при первых признаках болезни нужно идти к аллергологу-иммунологу. Так вы избавите себя от многих проблем в будущем!
И напоследок…
– Доктор, благодарим вас за такую интересную и содержательную беседу! Может быть, у вас есть какое-то пожелания или напутствие нашим читателям?– Мне хотелось бы сказать, что да, крапивница – это большая проблема. Иногда она мучает в течение многих лет, и все это время пациент рискует внезапно оказаться на больничном с раздутым лицом и волдырями. Но своевременное обращение к специалисту даст шанс выявить причину и подобрать такое лечение, которое вернет жизнь в привычное спокойное русло. Будьте здоровы!
